보험사의 지급중단에 효율적으로 대처하는 방법
이번 호에서는 교통사고나 산업재해 같은 개인상해사고 이후 건강악화로 일시적 혹은 장기간 일을 할 수 없는 상황에서 자신과 가족의 경제적 생활을 이어가는데 큰 버팀목이 돼주는 소득보호급여에 대해 알아봅니다.
01_소득보호급여 보험이란?
소득보호급여 보험은 일반적으로 사고나 질병으로 인해 소득생산의 의무를 수행할 수 없는 경우 매월 보험사에서 사고전이나 질병 전 급여의 일정부분에 준하는 금액을 급여 대신 소득으로 지급하는 연금보험 보상을 의미합니다.
이는 본인이 가지고 있는 연금보험정책에 따라서 2년에서 5년 혹은 65세까지, 심지어는 평생 동안 소득보호 급여를 지급받을 수 있습니다. 이는 REST나 AMIST 등 호주 메이저급 연금보험사는 대부분 이런 소득보호 보험조항을 모든 회원에게 기본적으로 제공하는 경우가 많습니다.
따라서 호주에서 고용법에 따라 회사에 고용되어 연금을 납부하며 직장생활을 해오신 분들께 호주의 연금시스템과 이 연금보험시스템이 그렇게 어려운 이야기는 아닐 것이라 생각됩니다.
그렇다고 모든 연금보험사가 똑 같은 소득보호 청구에 대한 약관을 가진 것은 아니지만 호주에서 흔히 말하는 대형연금보험사의 연금보험 같은 경우 개개인이 설정한 특약이나 별도의 해지를 하지 않았다면 보통 소득보호 급여 보장에 대한 조항이 포함되어 있는 경우가 많습니다.
02_보험사는 왜 소득보호혜택을 중단하나?
보험은 위급한 상황이나 예상치 못한 사고에서 한줄기 희망의 빛이 된다는 것은 여러분 모두 알고 계시리라 생각 합니다. 하지만 보험사는 비즈니스라는 것을 잊지 않으셔야 하는데 제가 의뢰인분들께 우스개 소리로 자주 하는 말이긴 한데, 보험사의 제 1 목표는 보험료를 주지 않는 것이고, 두 번째 목표는 보험료를 적게 주는 것이라고 말씀드리면 대부분 수긍하는 반응을 보이십니다.
이렇게 소득보호 급여 보험료를 피보험자에게 장기간 지속적으로 지불하는 것은 앞에서 말한 보험사의 목표와 이익에 부합하지 않습니다. 그래서 보험사들은 최초 소득보호급여 지급부터 다양한 이유를 들어 피보험자의 소득보호급여를 끊을 구실을 찾게 되는 것입니다.
03_보험사가 소득보호 급여를 중단하는 일반적인 이유
이런 소득보호급여가 여러분의 가정에 유일한 소득이었다면 소득급여 중단이 여러분의 생활에 얼마나 큰 위협이고 가뜩이나 사고로 건강이 악화된 상태에서 얼마나 큰 스트레스로 다가올지 상상도 하기 힘듭니다. 보험사가 소득보호 지급을 중단하는 일반적 이유와 이런 경우 수행해야 할 실용적인 방법에 대해 알려드립니다.
먼저, 보험사들이 소득보호 보험금 지급을 중단하는 일반적인 이유는 다음과 같습니다. 1) 피보험자가 완쾌되지 않았음에도 정기적으로 의사의 진료에 참석하지 않은 경우 2) 피보험자가 보험사가 요구하는 양식을 기한 내에 제출하지 않은 경우 3) 보험사가 의료기록을 바탕으로 피보험자가 업무에 복귀할 수 있다고 판단한 경우 4) 피보험자가 고의적으로 본인의 질병을 누락시켰고 보험사가 이를 발견한 경우
보험사는 피보험자의 소득보호 급여 중단 결정을 정당화하기 위해 광범위한 조사를 하게 되는데 보통 GP와 전문의를 통해 피보험자의 과거와 현재 그리고 미래의 치료에 대한 보고서를 요청하고 IME (독립검진의)를 통해 급여 중단 결정을 통과시키게 됩니다.
04_그렇다면 어떻게 대처해야 할까?
무엇보다 중요한 것은 여러분 스스로가 여러분의 소득보호급여 보장에 대한 권리를 알고 있어야 합니다. 생각보다 많은 분들이 개인상해사건을 진행하고 계시지만 자신의 연금보험을 통한 소득보호급여 보장에 대해서는 잘 모르고 계시는 경우가 많습니다. 아직 소득보호 급여 혜택을 받지 못하고 있다면 먼저 자신이 혜택을 받을 권리가 있는지부터 파악하는 것이 중요합니다.
뿐만 아니라 이미 소득보호급여 요청을 보험사를 통해 하셨지만 소득보호 청구가 거부되었거나 보험사가 추가보고서나 보험조사관을 만나라고 요청이 온다면 빠른 시일 내에 법률자문을 구하는 것이 중요합니다. 보통 보험사의 결정에는 엄격한 시간제한이 있고 이 기한을 넘길 경우 최악의 상황에는 다시 소득보호급여 신청을 할 수 없거나 억울하지만 불이익을 당할 수도 있습니다.
05_어떻게 도움을 받을 수 있나?
소득보호 청구가 거절되었거나 중단된 경우 저희 같은 연금과 보험법 전문 변호사를 통해 아래와 같은 방법들을 사용해서 소득보호급여 보장을 계속 지급받으실 수 있습니다. 1) Internal Review 신청을 통해 결정을 재검토 2) Australian Financial Complaints Authority (AFCA)를 통한 중재 요청 3) 법원의 소송을 통해 소득보호 중단 결정에 대한 반박 및 기각요청
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글 / 이려진 (변호사·법무법인 리틀즈·0408 249 334)
Disclaimer: 상기 내용은 개인상해 전문 법무법인 리틀즈에서 개인상해법을 다루고 있는 이려진 변호사의 개인적인 견해와 기고문 작성 당시 적용되는 법률에 관하여 서술한 글이며 법률 조언이 될 수 없음을 알립니다.