지불범위, Gap… 메디케어의 이모저모를 살펴본다
본 칼럼은 여러 분야 전문가들이 모인 Korean Australia Advisory Committee에서 한인들이 이민자로 호주에서 살아가는데 꼭 필요한 의료정보를 전달하는 것이 매우 중요하다는 합의 속에서 시작됐다. 5월부터 10월까지 6회에 걸쳐 KAMS (한인의사협회) 회원 의사들이 보내준 원고를 카스에서 정리, 해당내용을 게재한다. 2022년 시작한 Korean Australia Advisory Committee는 정기적인 만남을 통해 한인커뮤니티에 필요한 일이 무엇일까라는 방향성 속에서 실제적인 프로그램이나 행사를 기획해나가고자 있다. <편집자 주>
01_Medicare는 모든 의료행위·진단검사·의약품 지원하나?
호주 시민권자 및 영주권자에게는 메디케어 (Medicare)라는 국가의료보험 혜택이 주어진다. Medicare는 1970년대에 시작된 호주의 의료보험으로 연방정부에서 운영하고 있다.
Medicare의 재원은 세금과 함께 징수되는 Medicare Surcharge를 통해 이뤄지며 소득금액, 결혼여부, 사보험 보유여부에 따라 징수금액이 달라진다. Medicare는 의약품, 의료행위 그리고 다양한 진단검사에 지불하는 비용 (혹은 수가)을 제공한다.
Medicare는 모든 의료행위나 진단검사비용 그리고 약품을 지원하지는 않는다. Medicare가 판단하여 적절하고 효과가 있는 진단검사, 의료행위 그리고 의약품 등에 제한하여 수가를 제공하고 있다. 또한 같은 진단검사라도 검사사유나 검사 요청자에 따라 그 지원여부가 달라지기도 한다. 예를 들어, 췌장 MRI의 경우 소화기내과 전문의가 담도관련 질환을 위해 요청하는 경우에 한해 Medicare 보조금을 받을 수 있다.
02_Gap은 무엇인가?
Gap은 의료 제공자가 Medicare에서 보조 받는 금액 외에 추가로 환자에게 징수하는 금액을 지칭한다. Medicare에서 제공하는 수가는 정부가 내부적으로 지정한 지원 가능한 금액으로 의료행위나 의약품의 효과와 예상 기대사용자 수 등을 감안하여 계산이 되며 최단 1년에 한번밖에 갱신되지 않는다. 이에 따라 의료 제공자의 상황에 따라 Medicare 보조금으로 치료와 관련된 비용이 전부 보장되지 못하는 상황이 발생할 수 있다. 이러한 경우에 Gap이 징수된다.
Gap을 징수하는 Private Room (사립 외래진료실)의 경우 일반적으로 환자들이 Gap을 포함한 전체금액을 우선 지불한 뒤 (표1), Medicare에서 지정된 금액을 돌려 받도록 되어있다. 이 부분은 환자 부담금액이 지정되어 있고 그 금액만 지불하도록 되어있는 한국의 시스템과 다소 차이가 있는 부분이다.
일반적으로 공립병원에 있는 외래진료실의 경우 Gap을 징수하지 않는다. 다만 공립병원에서의 외래진료를 위해서는 상당시간의 대기기간이 필요할 수 있다.
03_사립병원에서 받은 시술·수술, 지불 인보이스가 왜 여러 개인가?
흔한 예로 위/대장 내시경의 경우를 들어 설명하면 다음과 같다. 일반적으로 내시경 시술 후에는 병원시설비, 시술비 그리고 마취비용이 따로 산정이 된다. 이렇게 비용이 각각 따로 청구되는 이유는 병원 시설비는 병원에, 내시경 시술비는 소화기내과나 외과전문의에게, 마취비용은 마취과전문의에게 지불되기 때문이다. 한국과는 다르게 호주는 개개 의사가 개인사업자가 되는 구조이다.
한국의 경우 병원에서 의료보험공단과 보험회사에서 치료비용 등을 청구한 뒤 의료제공자에게 제공하는 방식이기 때문에 이러한 방식에 익숙한 환자들은 호주시스템이 복잡하게 느껴질 수 있다.
따라서 내시경을 한 이후에는 3개의 다른 청구서를 받을 수가 있으며 이 각각의 기관에 진료·치료비를 지불해야 한다. 병원 비용의 경우 사보험으로 Excess만 지불하면 커버되는 경우가 있지만 시술이나 수술·시술 중 보험으로 커버가 되지 않는 의료기구가 사용된 경우 추가비용이 발생할 수 있다.
전문의·마취과 비용은 경우에 따라 사보험에 가입한 경우 Gap 없이 시술을 받을 수 있다. 이런 경우를 No Gap 시술이라 한다. 이는 담당 전문의와 시술·수술 종류에 따라 다르기 때문에 반드시 수술·시술 동의서 작성 시 확인하는 것이 중요하다. 또한 시술하는 전문의가 시술비용은 No Gap으로 비용을 청구했다 하더라도 마취과의사가 마취비용에 Gap을 청구하는 경우도 있다.
글 / 박주만 (소화기내과 전문의·Epping Gastroenterology·Sydney Gastroenterology & Liver Group / Sydney Adventist Hospital)